提交予政務司司長有關本會對精神復康制度的意見 (Chinese Only)
1. 現時為精神病康復者提供社區支援服務的政府部門有兩個，為醫管局及社會福利署。醫管局除了在不同醫院設立精神科以及精神病院外，亦設有精神科社康護理服務，由精神科社康護士擔任，根據康復者的進展而跟進出院病人的精神狀況，並和病人及其家人討論康復進展，灌輸正確的精神健康知識。
2. 社會福利署派出精神科醫務社工進駐醫院，為離院及覆診者安排社區復康支援服務。亦設立精神病康復者訓練及活動中心、庇護工場和綜合職業康復服務中心等，訓練精神病康復者的就業能力；設立日間社區康復服務以協助康復者重新適應日常生活；為中途宿舍離舍舍友提供以個案管理模式運作的續顧服務；分別於二零零一及二零零五年成立了社區精神健康連網及社區精神健康照顧服務，為康復者及其家人提供不同層面的服務，由組織活動鼓勵康復者互相支持到深入的輔導。於二零零七年開始社區精神健康協作計劃，為社區內懷疑有精神健康問題而未被診斷的人士及／或其家人提供服務。
3. 儘管政府及各界正努力改善精神病康復者及其家人的情況，唯最近與精神病康復者的悲劇頻生，雖然政府不可能保證悲劇不會再發生，但社福界及社會人士正在質疑現時的服務是否不足。社協進行了一項小型調查，諮詢業界對現有服務問題的看法，並嘗試尋求一項有效的精神復康模式。
調查方法
4. 社協於二零零九年七月至八月期間進行了一項小型調查，訪問了社區精神健康連網社工、社區精神健康照顧服務社工、社區精神健康協作計劃社工、精神復康機構高層人士、職業治療師、綜合家庭服務中心社工、中途宿舍社工、續顧服務社工以及精神科醫務社工，合共十二位，綜合意見，並在以下提出不同服務下的社工以及病人所面對的主要問題，以及作出建議。
各項服務下的同工以及病人及其家屬所面對的主要問題
5. 綜合家庭服務中心
5.1 現時由綜合家庭服務中心接觸的懷疑精神病個案為數不少，但是新入職的社工並不需要對精神病以及精神康復具有深入認識，而且培訓並不集中在處理精神病個案，再加上精神復康是一門有別於其他治療的專業，精神問題的起因和其他家庭大多不相同，處理手法也不盡相同，因此很多同工未必能以最有效的方法處理懷疑精神病個案。5.2 由於缺乏醫護人員的支援，綜合家庭服務中心的社工未必能與醫護人員溝通，從而制訂最適合個案情況的干預計劃。5.3 當綜合家庭服務中心社工懷疑個案有精神病，便會建議個案到醫院求診。可是由於不是正式的轉介，他們亦未熟悉與醫療系統溝通，以致並無向精神科醫生提供懷疑個案的一些徵狀，以幫助及加快醫生的診斷。
6. 社區精神健康連網
6.1 連網的目標原是提供一些活動，以提升康復者的社交能力和增加他們的社交圈子，雖然社區精神健康連網的社工亦需要跟進個案，但在理論上應該不會如續顧服務或社區精神健康照顧服務般，需要對個案作重點支援。可是一些康復者由於續顧服務或社區精神健康照顧服務年期屆滿，而被轉介至社區精神健康連網，又或者他們的病情有所惡化，以致他們仍需要接受重點支援。因此社區精神健康連網的社工希望能發揮以人為本的精神而處理這些問題時，他們便承受著高於預期的工作壓力和工作量。6.2 根據案主自決原則，精神病康復者有權決定不參與社區精神健康連網，並拒絕社工上門拜訪。有一些康復者對可能因為已經有良好的家人和朋友支持而不需要服務，但有些則可能懼怕被標籤而拒絕接受服務。雖然社工認為他們可以從和朋友的互相分享和幫助中，提高日常生活能力以及生活質素，並降低復發率，但在得不到案主的同意下，無法提供服務。6.3 雖然社區精神健康連網的社工多以自身機構的中途宿舍作為活動場地，唯始終地方有限，所設計的活動時未必能最有效幫助康復者。
7. 社區精神健康照顧服務
7.1 由於精神病康復者及其家人所面對的問題未必單單是精神病，他們可能同時面對其他問題如藥物副作用、家庭溝通及家庭角色的轉變問題等。因此，社區精神健康照顧服務社工所處理的問題多於精神病本身，這亦增加了他們的工作量。7.2 由於私隱權問題，非政府機構的社工未必能與醫療隊伍交換關於康復者的一些資料。非政府機構的社工與醫療系統的溝通有待改善。7.3 一些需要較多支援以從新融入社區的精神病康復者，在接受社區精神健康照顧服務滿一年後，仍需要接受重點服務，因此社區精神健康照顧服務社工本著以人為本的精神繼續為這些康復者繼續提供服務，可是這成為他們的額外負擔。
8. 社區精神健康協作計劃
8.1 社區精神健康協作計劃需要依靠其他中心進行轉介，包括綜合家庭服務中心、保護家庭及兒童課以及精神科醫務社工。即使家人或鄰居希望直接到負責此計劃的機構求助，他們仍需要先到上述地方才能得到轉介。雖然這能減少服務的濫用情況，但卻延遲了提供服務，亦增加了求助時遇到的麻煩，大大減少家人及鄰居的求助意慾。而由於該項服務需要依賴轉介，以致負責機構未能在社會上廣泛地宣傳如何到該計劃求助，只能依賴其他機構主動作出轉介，在提供服務上顯得被動。
9. 續顧服務
9.1 續顧服務的限期為兩年，可是仍然有一些有較多需要的康復者在接受服務滿兩年後仍需重點支援，因此在轉介予社區精神健康連網時，仍然需要社區精神健康連網作重點支援。
10. 精神科醫務社工
10.1 由於每年精神病患新症不斷上升，精神科醫生和護士數目以及門診時間因而上升，唯精神科醫務社工的資源卻並無因而增加，這衍生了８項問題。10.1.1 精神科醫務社工的時間只能夠為離院者解決表面而不太嚴重的問題，如社交技巧等，便需要把個案轉介，然後結束個案。10.1.2 由於把康復者轉介便結束個案，因此在等候中途宿舍、輔助就業服務及庇護工場等服務時，康復者並無社工跟進，未能在重返社區前、最需要融入社區時接受適當的技能訓練。10.1.3 精神科醫務社工並無足夠時間主動約見康復者的家人，未能主動教導家人執行照顧者的角色，也未能紓解他們作為照顧者所面對的壓力。10.1.4 雖然醫院會為某些病性嚴重的入院病人定期舉行跨專業會議，包括精神科醫生、精神科護士、精神科社康護士、臨床心理學家、職業治療師及精神科醫務社工，但門診病人的病情卻甚少以常規形式被討論，再加上某些病情較嚴重的病人會因為各種原因而拒絕住院，如怕被標籤、否認病情的嚴重性等，因此未能定期為一些嚴重的門診個案共同制訂全盤治療計劃。10.1.5 即使康復者於覆診時希望約見社工，但由於社工往往有很多個案需要接見，因此他們需要等待良久才能獲得接見，對於較容易感到焦慮的精神病康復來說，這樣的等待會降低他們求助的意慾。10.1.6 雖然已經結束個案，但如果康復者拒絕轉介，亦未能定期（例如每年一次）以電話跟進舊個案。10.1.7 在審批經濟援助及體恤安置所需的時間越來越多，減少了接見病人及與其他團隊溝通的時間。10.1.8 未能善用他們的經驗，到社區進行預防工作，例如精神健康公眾教育。10.2 精神科醫務社工均隸屬社會福利署，而社署轄下的社工每三年便被調往另一個範疇，從而累積不同範疇的工作經驗。這制度為精神復康衍生了一些問題：10.2.1 由於一些精神病屬於長期病患，只有長久的關係才能讓他們感到被明白，但由於每三年一調識，在與病人及康復者建立互相關係之後，精神科醫務社工很快便被調轉，以致未能善用對病人及康復者的情況的掌握。10.2.2 由於社署的社工嚴格說並不屬於醫療體系，每三年便換社工使他們無法與醫療團隊建立緊密長期合作關係，從而方便日後溝通，亦減低了醫療團隊對他們所提出的意見的信心。
11. 精神科醫生及護士
11.1 於門診部，由於病人數量太多，新症雖然可以用上數十分鐘進行診斷，但隨後的覆診只能花數分鐘，以致治療只能集中在病情上，而忽略了病人的其他需要。11.2 一般來說，在離院２８天內，精神病康復者會得到精神科社康護士或職業治療師的跟進，然後被轉介至社區精神健康照顧服務。可是，對於一些高危個案，２８天未必足夠。
12. 私家醫生（包括西醫及中醫）
12.1 作為服務病人的前線專業人員，私家醫生未必懂得對個案進行評估，或是轉介予社工跟進，因此未能及時對懷疑個案及久未復發的康者進行評估及干預。
13. 病人
13.1 由於小部份精神病患者懼怕被家庭及社會標籤，因此雖然他們的病情嚴重，但在醫護人員面前卻隱瞞病徵，又或者拒絕接受入院，以致得不到適當的治療以及轉介，隱藏在社區裏。13.2 在醫院治療結束時，很多病人仍然未懂得處理帶著「精神康復者」的標籤，在與家人、親戚和朋友交談時可能因為怕被標籤，而難以提及自己的病，形成向他們求助的障礙。13.3 一些較長期的精神病患者，需要一段時間以及多次面談，才能與社工建立互相關係。可是現在他們需要於不同治療階段面對不同的社工，因此感到單一社工未能完全明白他的情況及需要。雖然面談比個案紀錄更能讓新接手的社工明白康復者的處境，但是康復者在面對新的社工時亦需要較長的時間及較大的信心，才能把情況完全告知社工。
14. 病人家屬
14.1 由於現時香港社會仍然忌諱精神病，亦缺乏對精神康復及精神病復發的正確知識，當康復者離開醫院時，親人可能錯誤認為病人已完全康復及不會復發，以致繼續讓康復者生活在容易引發復發的環境，即使他們可以很早便察覺到復發的先兆，但他們仍不以為然。同時，某些報刊傾向以大篇幅報導與精神康復者有關的悲劇，他們可能害怕他們的親人被標籤，因此在承認家人有精神病時需要面對莫大的社會及心理壓力。這些因素都引致他們不會主動尋求社區上各項社區復康服務的協助，當前線員工接觸他們時，亦未必積極合作。
整個復康制度的主要問題
15. 由於現時提供服務予精神病康復者並非由一個政府部門專責，而是由醫管局及社會福利署分別提供服務，精神病康復者於不同階段接受不同計劃不同專業人士的服務，而每個計劃只能側重於康復者多個問題的其中一面。現時的措施為計劃之間互相轉介，以互相彌補單一計劃服務上的不足，雖然非政府組織現正緊密合作和有良好的溝通，可是始終沒有一間機構，能從病發、治療到康復，全面掌握一位康復者及其家人的狀況，從而運用專業知識為康復者制訂最適合以及個人化的康復策略，萬一病情急轉直下時也沒有人能夠根據全面的資料而全面的調整康復策略，未能體現以人為本的服務精神。
社協的主要建議
16. 本會根據個案管理模式中的臨床模式*1，並滲入主動式社區治療的元素 (Assertive Community Treatment) 作出建議。個案管理模式能體現以人為本，服務跟病人走的原則。個案管理模式於英美等地已作多次謹慎測試，運用個案管理模式可以解決現時服務散亂的情況，讓精神病康復者可以得到有延續性的照顧服務，也增加康復者接觸服務的機會。外國研究顯示，在運用了個案管理模式，康復者的生活質素及對服務的滿意度上升。
*1 黃富強(2007). 精神病臨床個案管理 : 致病性?壓力模式. 香港 : 中文大學出版社
17. 個案管理模式適用於長期病患者，當中包括長期精神病康復者。這班康復者面對著不同的需要，如醫療、精神康復、教育、職業培訓、住屋等，因此若然沒有一位個案管理者協調他們接受的服務，他們未必能把不同的服務協調至最適合自己的需要。再加上他們或他們的家人未必承認精神康復者的特別需要，而不會主動求助，因此他們需要一位個案管理者主動統籌他們的服務，監察並確保他們能獲得合時及持續的服務，讓他們經過更少的程序以得到服務，以及跟進他們的進展。
18. 個案管理模式要求個案管理員有多方面的能力及知識。首先，作為精神病康復者的負責人，個案管理員不僅需要熟悉精神病及精神康復，更需要外展到受助人的家中，評估受助人的身體、心理、生活及社交情況，從而分析受助人不同的需要，決定個案的短期及長期目標，並在不同時期進行評估，以評估所接受的服務的成效，以改善個案的康復計劃。同時，個案管理員必需清楚知道其他精神健康服務的資源以及申請程序，並懂得和醫院以及其他機構溝通，以擬定、轉介、協調及監察其他服務，確保康復者的需要得到援助，亦確保服務資源不會重疊。另外，個案管理員也需要懂得組織倡導工作，當他們發覺有一些重要的服務未被有系統地提供時，便得倡導有系統地提供這些服務，又或當他們發現有不公平現象，也需要從制度層面上嘗試改變對康復者的不公平對待。最後，除了透過服務讓康復者更能面對自身的問題，個案管理者更需要透過輔導，發揮康復者的潛能。 亦因此，政府需要提供足夠的資源有系統地及全面性地培訓社工，以重視專門人才。
19. 個案管理模式可以替代現時的三項社區精神健康服務計劃。由於個案管理員可以從懷疑個案便開始進行評估及提供或轉介服務，如認為需要入院便建議轉介至醫院，直至康復者出院後繼續跟進個案，亦因為考慮到有復發的可能而需要跟進康復者直至離世，所以現時三項社區精神健康服務計劃會被整合，由一位個案管理員取代三項服務下的社工。
20. 個案所需的服務可以由該個案管理員提供，也可以轉介至同一機構的其他服務或其他機構的服務，唯該轉介機構必需向個案管理員匯報進展和結果，讓個案管理員確定個案正接受服務，以及修訂服務計劃。
21. 個案管理員需要由一隊專家團隊支援，這團隊由護士、臨床心理學家、資深個案管者員及職業治療師組成，在個案會議上討論受助人及受助人家人所需要的不同服務，包括個案評估、安排、協調、進行治療、監察、評核及推廣適當服務，從而為每一位受助人提供及轉介不同層面的服務，如生理上、心理上、社交上及靈性上。
22. 為了讓精神病康復者在面對嚴重的復發時得到最適當的服務，可以參考並擴大續顧服務的二十四小時熱線服務。由於每區的中途宿舍二十四小時都有熟悉精神復康的社工當值，如康復者於非辦工時間復發，他們的家人可以即時致電這些中途宿舍，以知道如何作簡單評估、應急處理及何時應報警求助，並確保康復者在最有需要時能得到專業意見，這也可確保康復者經專業人士確定後才入院，減低對急症服務及病床的需求。然後中途宿舍的社工儘快與個案管理員聯絡，以讓個案管理員探訪康復者，從而修訂治療方案。總言之，每一位精神病康復者及其家人均可以一日二十四小時向一個地方致電求助，並會獲得相應的服務或轉介。
23. 本會認為，非政府組織的社工適合擔當個案管理員一職。由於他們與其他服務如醫務社工及綜合家庭服務中心等有非常緊密的聯繫，彼此熟悉對方的服務，因此讓這班社工擔當個案管理員便可善用他們的關係網絡，而運用關係網絡為個案尋找最適合的服務正是個案管理員最重要的工作。同時，由於他們善於以外展形式了解受助人的需要以及向受助人提供服務，因此他們最了解受助人的居住情況及需要，也因此得到最切身的資料來評估及擬定最適合受助人的康復方案。
24. 雖然精神科醫務社工比非政府組織的社工更善於與醫護人員溝通，一般而言他們也能較快得知精神病康復者是否缺席復診，從而更早以電話甚至外展的形式尋找康復者，唯由於隸屬社會福利署的社工需要每三年便轉換工作，再加上連年增長的工作量，因而無法與長期精神病患者建立長期的互信關係，減低長期精神病患者向個案管理員真誠求助的意欲。
25. 如果要求綜合家庭服務中心的社工同時成為精神病個案的個案管理員，便即是要求他們在精通家庭治療時，亦需要對精神病及精神康復非常熟悉，從而大大加重他們的負擔。
26. 在資源調配上，雖然培訓足夠個案管理員時需要相當的資源和時間，但是由於社區支援的提升，精神病復發率會下降，因此減少再次入院，耗用在醫療系統的資源便會大大減少。有研究指出*2，同時接受個案管理及服藥的病人，相比只服藥的病人，在首年再次入院比率下降５５％。
*2 Falloon, I. R. H. (1999). Optimal treatment for psychosis in an international multisite demonstration project. Psychiatric Services, 50 (5), 615-618.
27. 因此本會相信，個案管理模式既彌補現時不同服務，可以有效改善現時社區精神復康的問題，也因為在提供每一項服務之前均由個案管理員先評估需求後才實行，從而確定所提供的服務正切合康復者的需要，大大提高運用在精神康復的資源的效率。
於香港實行個案管理模式時可以預見的問題
28. 於美國及澳洲等國家，由於對社區醫療的重視，當人們遇到身體或精神上的困擾時，便會主動約見負責他們的家庭醫生，因此家庭醫生是最容易接觸到在精神康復上出現問題的專業人士，而個案管理員這一角色也很自然由他們擔當。反觀香港，家庭醫生這概念未被推廣，醫生往往因為公務繁重而未能為病人作全面評估，因此由社工擔當個案管理員這一角色之前便需要相當的培訓，包括有關精神病的醫學知識、藥物知識及職業訓練等，以及建立與精神科醫生及精神科社康護士的聯繫，透過互相通知和合作，讓雙方更快捷和準確知道受助人的康復進展和需要。
29. 在提供不同服務時可以有兩種形式：設立精神健康綜合社區中心，讓大部份的服務在這中心內提供；或是設立如綜合家庭服務中心的辦公室，只進行個案評估及輔導，而小組、職業治療、庇護工場及健康講座等則轉介至其他地方。設立精神健康綜合社區中心的好處，就是讓社會大眾清楚知道，當自己或身邊的人可能遇到精神問題時，有一個明確的地方可以求助，而且可以於短時間內得到個案管理員或他所轉介的服務，減少悲劇的發生。同時，機構也有足夠的靈活性設計合適的房間以進行不同的服務及活動．雖然社區內的人都可享用這中心內的服務，以中心也會舉辦讓沒有精神病患的人士參與的講座和活動，讓社會大眾對精神康復的正面意識正逐步提升．唯由於區內較需要精神康復服務的康復者均會到讓中心接受服務，這中心可能會被社區人士標籤，從而減低社區人士正常到訪該中心的意欲。如果不設立大型中心，則沒有這個標籤風險，唯不能以這個途徑提高公眾對精神健康的正面意識，公眾人士亦需要更長時間明白可以到甚麼地方有效地求助。而機構亦因不容易覓得合適舉辦活動的地點，只能減少進行小組活動及講座。
30. 並非只有精神病康復者才需要支援，同樣重要的是教育精神病康復者的家人，讓他們明白精神健康的重要性及幫助家人的具體方法，從而積極與復康團隊合作。可以仿效英國邀請康復者家人共同討論康復者的康復方案，從而增加家人對精神病的了解及接受性，亦幫助他們明白及照顧康復者的需要。同時，個案管理員也可以照顧家人作為照顧者的壓力。
31. 由於個案管理員的工作量會是相當大，其中一個解決辦法是參照Stepped Care Model讓個案管理員集中處理需要長期照料的個案。Stepped Care Model的重點在於服務慢性病患者時，先提供低成本而有效的方法，例如使用自我幫助手冊，當這些方法的效果不足時，才以更重點的方式提供服務。現時，由於精神病康復者均需覆診，當醫護人員發覺康復者需要服務時，或是康復者及其家人認為他們需要多些援助，便可以先轉介至駐院的醫務社工。這班醫務社工可充當Stepped Care Model下的第一層服務的提供者，先提供非密集式的服務，例如教導康復者及其家人使用自助手冊。又或當家人懷疑其家人可能有精神問題時，社工也可先評估問題的嚴重性，如問題未算嚴重，便教導他們自理．如成效不理想或他們需要更密集式的服務，才轉介予個案管理員跟進。